Psichiatria, Senza categoria

The madness behind the bars:prisons as asylums


Domenico Fargnoli

The public does not have the correct perception of the psychiatric emergency involving  Italy which has ties to a more general situation.

Writes Amanda Pustilnik (University of Maryland)

“Today, our largest psychiatric hospitals are prisons. (…) The state prisons spend about $ 5 billion to incarcerate inmates suffering from mental illness, who are not violent. According to the Justice Department 1.3 million individuals with mental illness are incarcerated in state prisons and federal compared with just 70,000 people assisted in psychiatric hospitals ”

Someone  will be put in jail just for mental symptoms and for disturbing public order and not because  he has committed criminal offenses. In July 2004, The House on Comitte Governement Reform has published a study which found that children are incarcerated in the U.S. (including seven years old ) with serious mental illness but not responsible for criminal conduct.

Compared to the Enlightenment ideals that inspired the U.S. Constitution the above situation is paradoxical for the disappearance of the fundamental distinction made by Pinel during the French Revolution: the mentally ill were separated by criminals and freed from the chains. Thus was born a new branch of medicine, psychiatry.

At a distance of more than two centuries we see a reversal of the trend and a  return to confusion between crime and insanity,  to prevalence of the logic of segregation and punishment. The return to   old guidelines is due to the social significance that has taken the disease conceived as a guilty  failure, a lack of control and  sense of personal responsibility. It ‘s the old Christian idea of ​​madness as demonic influence, such as complicity with evil, which reappears in a secularized form.image_sabba_quadro_di_goya

From the religious mentality comes the punitive approach that has prevailed in the U.S., to mental illness. The punishment should reinforce adherence to ‘ethics on which is founded the society and to ensure, by the severity of a penalty, respect for the rules. For the punitive moralistic conception people with mental illness have defects of  will or character that make them incapable of controlling: impose restrictive criteria would help to achieve acceptable behavior and increase the sense of responsibility.

The judge replaces the psychiatrist because the latter considering diseases “disturbs” or questionable diagnostic conventions, cannot give certain criteria of  not imputability. Therefore being mentally “ill” usually does not guarantee, in the U.S., the impunity with respect to violent crimes.

In Europe Anders Breivik was declared sane with DSMIV diagnostic criteria in a trial in which there has been  the tendency to punishment rather than care.

And in Italy? The case of Erika and Omar in Novi Ligure, of Franzoni in Cogne or  killers spouses in  Erba were dominated by a punitive logic unrelated to psychiatry.

Why are we in front of this trend?

Prof. Amanda C. Pustilink does not clarify the essential point that the role played by psychiatric institutions in allowing the moralistic-punitive model of mental illness is affirmed: one hundred years of Freudianism in America have left their mark. Just in the U.S., however, medias  reported the failure of psychoanalysis and  biological psychiatry , successor to Freudianism, prepares for a resounding “disaster”, due to the lack of science, with the new edition of DSMV in May 2013.

American doctors are committed to delivering drugs to a ever-growing population of ‘normal’subjects, using diagnoses that seem ad hoc to further the interests of pharmaceutical companies. The most serious cases are subjected to therapies such as iloperidone taken by Adam Lanza, author of the massacre of Newport, which can amplify the tendency to violence. The prisons act as containers for all sorts of mental illnesses that, in a regime of unprecedented violence and perversion, suffer an aggravation. The effects are devastating on the individual and on society. In Italy, the birthplace of Cesare Beccaria who wanted the penalty rationally commensurate to the crime and was against torture, we are experiencing something similar to what happens in the U.S: the operational  diagnostic models, the abuse of drugs, the use of ECT, damages the credibility of psychiatry and promotes the success of the moralistic model of mental illness. Since doctors are incapable of preventing and treating mental illness management is the responsibility of the latter, the judges and the courts. The law Orsini-Basaglia drained of the asylums about one hundred thousand patients in recent decades, but at the same time, it  filled in a unlikely manner prisons.

There’s an psychiatric emergency within the prisons : according to an epidemiological survey of the Regional Agency of Health prisoners with “psychiatric disorders” are 1137, 33.4% in Tuscany alone. The prison works as a container for mental illness, which is not treated in the circuit of mental health services. With the closure of the asylums were not always created alternative structures so many people are left without control or safety net and ended up in the net of justice. Prisons are infernal. Take over the idea of ​​ruin, the emotional void, humiliation and the ‘marginalization. The psychopathological forms are structured in chronic diseases, difficult to treat. Sexual identity in a context of violence and forced overcrowding, often undergoes a irreversible deconstruction.

Suicide is a dramatic and the frequency, even more than twenty times the norm, is directly related to overcrowding and abuse. How to deal with this situation? On March 31, following the law Marino is expected to close the OPG: the  event has a strong symbolic meaning even if people interested are 1400, out of a total of 66,721 Italian prisoners. The OPG have been the emblem of institutional schizophrenia: individuals with total or partial defect of the mind were subjected to a prison regime in unimaginable poor conditions Not to mention the psychological and physical torture.It is  ‘necessary that  the closure of OPG may be an opportunity not only to propose alternative structures for intervention but an afterthought of psychiatry as a whole. Andrea Zampi, the murderer-suicide  in Perugia was submitted last year in Pisa two cycles of 8 TEC: a “therapeutic intervention ” or a practice without any scientific basis that has aggravated the patient’s condition? Today, psychiatrists do not have the necessary expertise to deal with psychosis with the method of psychotherapy: the drug or the ETC are ineffective and dangerous in the long run. Psychiatry must then make a cultural leap and methodological equipping of new scientific and educational criteria. The experience of ‘Collective Analysis which belongs to the theory of the birth of Massimo Fagioli, is a pilot, almost forty years of care, training and research unique attended by thousands of people and hundreds of psychiatrists, committed to deepening the understanding of psychic reality beyond the  biological reductionism and the morality of reason and religion. Pannitteri Adriana writes in “La pazzia dimenticata ” (L’asino d’oro 2013) ”

<< (…) Mental illness can not be solved simply by throwing down the walls of asylums, but in a more solid  way trying to find out what’s inside the psyche of those who are sick >>


Dsm, la rivolta dei medici

NEWS_91336Articolo interessante, come documentazione storica del problema del DSM.

Interessante è la cricostanza per la quale il DSMIV fu pubblicato nel 1994. L’anno prima c’era stata in America una campagna stampa, mi ricordo una copertina del “Times” dal titolo Freud è morto, che decretava la fine della psicoanalisi freudiana naufragata sotto il peso della sua inconsistenza terapeutica, delle critiche epistemologiche di Grunbaum,Assalto_alla_Verit_pagina_1_di_69_grunbaum
documente della pubblicazione dei carteggi del padre della psicoanalisi. Tutti questi elementi concorrevano a dare della psicanalisi un’immagine molto lontana dalla agiografie edulcorate fra le quali spiccava quella di Ernst Jones e più vicina a quella di un gigantesco imbroglio sostenuto da un’intero apparato istituzionale  e ideologico.images Il DSM si inseriva tempestivamente nel vuoto lasciato dalla” morte di Freud” (morte ovviamente simbolica) che Fritz Lang fin dal 1933 aveva rappresentato come un ipnotizzatore criminale che cercava di imporre ad una intera civiltà il diktat “si prega di chiudere gli occhi”. Già Freud nel 1938 nel suo “Compendio di Psicoanalisi” aveva auspicato l’avvento dell’era farmacologica: la psichiatria organistica nel suo sviluppo a partire dagli anni 80-90 si situa in una linea di continuità con il freudismo con cui condivide l’idea di una incurabilità della malattia mentale. Le corporazioni degli psichiatri cercavano, in quegli anni,  un consenso ed una amalgama  facendo quadrato sul DSM come fosse un manifesto politico piuttosto che un un testo che derivava da approfondite e motivate riflessioni teoriche.

Attualmente il disastro del DSMV coincide con la planetaria crisi economica innescata dalle banche e dalla bolla  del  mercato immobiliare americano: come se la crisi del modello liberista si ripercuotesse sugli aspetti sovrastrutturali della società americana, in particolar modo della psichiatria, incapace  di offrire strumenti di contenimento dell’enorme  malessere sociale ed economico delle fasce di popolazione più deboli negli Usa. Le guerre ingiuste ed inique combattute dagli  States su scala planetaria, in difesa dei loro interessi legati al controllo delle fonti energetiche, hanno indebolito sul piano non solo dell’economia  ma anche dell’immagine il paese. Gli psicofarmaci, come si è scoperto negli ultimi decenni, non solo non possono essere un ‘intervento a lungo termine sulla malattia mentale senza provocare danni iatrogeni rilevanti ma  neppure possono essere somministrati  in modo irresponsabile  ai bambini piccolissimi  senza alterare i processi di sviluppo ed incidere pesantemente sulla realtà psichica di questi ultimi costituendo il punto di innesco di veri e propri episodi psicotici.


Allen Frances, classe 1942, è un pezzo di storia della psichiatria. Ha presieduto i lavori del comitato scientifico di quel l’American Psychiatric Association (Apa) che, nel 1994, partorì la quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm-IV): 886 pagine, 297 disturbi. Oggi, capelli bianchi e abbronzatura alla Robert Redford, Frances è un professore emerito che vorrebbe godersi la pensione in California. Invece, è reduce da un giro di conferenze, anche in Italia, dal titolo «Usi e abusi della diagnosi in psichiatria». Oggetto della sua preoccupazione, e delle sue critiche severe, sono i criteri proposti (li trovate su per la quinta edizione del Dsm, la cui uscita è prevista nel maggio 2013. Del Dsm-5 (da romana la numerazione è diventata araba, quindi Dsm-5), ha parlato su queste pagine Gilberto Corbellini più di un anno fa («Disturbi mentali, il catalogo è questo», 22 marzo 2010), raccontandone costi e ricavi ed elencando le principali novità: maggior attenzione agli aspetti dimensionali della diagnosi (cioè non solo la presenza/assenza di un sintomo o di un disturbo, ma anche la sua intensità), semplificazione di diagnosi “complesse” quali schizofrenia e autismo, riduzione del numero dei disturbi di personalità, revisione del quadro nosografico delle “dipendenze”, con introduzione di nuove dipendenze comportamentali, per esempio da internet.
Ma cosa preoccupa Frances, al punto da invitare l’intera comunità dei professionisti della salute mentale a firmare una petizione ( e perorare una users’revolt, una ribellione degli utenti del Dsm? Petizione a cui l’Apa, proprio in questi giorni, ha fornito risposte tese più ad appiattire i contrasti che ad affrontare le critiche, attraverso quelle che lo stesso Frances ha definito «formule bizantine» che sostanzialmente ignorano il problema.
Un punto di partenza per descrivere questa rivolta fantapsichiatrica potrebbe essere il mancato coinvolgimento degli psicologi come comunità professionale nella stesura del Dsm-5. La marginalizzazione degli psicologi è un problema delicato dato che questi non solo applicano il Dsm nella pratica clinica, ma conducono anche ricerche sulla base delle sue categorie diagnostiche. Le critiche contenute nella petizione anti Dsm-5 sono infatti sottoscritte da un lungo elenco di divisions dell’American Psychological Association. Poco prima si era mossa in modo simile la British Psychological Society. L’anno scorso, un autorevole cartello di esperti (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels e Westen) aveva lanciato un allarme sul futuro diagnostico dei disturbi di personalità, una delle diagnosi più importanti nel campo della salute mentale (basti pensare al loro ruolo in ambito forense). In particolare suscitò scalpore, tra noi addetti ai lavori, l’esclusione dal Manuale di alcuni importanti disturbi di personalità, quali il paranoide, lo schizoide, l’istrionico, il dipendente e soprattutto il narcisistico. Tanto che, nel giugno 2011, l’American Psychiatric Association si sentì costretta a reinserire tra le diagnosi almeno quest’ultimo, accogliendo così in parte le osservazioni dei molti clinici che vedevano nella sua eliminazione l’affacciarsi di una pericolosa scollatura tra la realtà clinica e le categorie diagnostiche, oltre che la preoccupante eliminazione di tutte le manifestazioni psicopatologiche non immediatamente riducibili a meccanismi di tipo biologico. Ma il dissenso era ormai diffuso e, proprio dalle pagine dell’American Journal of Psychiatry, questi clinici internazionalmente noti definivano la diagnostica di personalità targata Dsm-5 «un agglomerato poco maneggevole di modelli disparati e male assortiti, che rischia di trovare pochi clinici disposti ad avere la pazienza e la costanza di farne effettivamente uso nella loro pratica». Anche in Italia si è mosso qualcosa: un gruppo di clinici e ricercatori di diversa formazione (Lingiardi, Ammaniti, Dazzi, Del Corno, Liotti, Maffei, Mancini, Migone, Rossi Monti, Semerari, Zennaro) ha voluto inviare all’Apa una lettera con le proprie perplessità sul tema. E anche l’ultima Newsletter dell’Ordine degli psicologi del Lazio presenta un analogo documento critico.
Ricordo che il Dsm è probabilmente il sistema diagnostico in psichiatria più usato al mondo. Se i suoi meriti sono noti, primo tra tutti il tentativo di creare una lingua comune e principi condivisi per descrivere i disturbi mentali, i punti di debolezza dell’imminente Dsm-5 sono sotto i riflettori. Proviamo a riassumerli: 1. «abbassamento delle soglie diagnostiche» col conseguente accresciuto rischio di falsi positivi (viene diagnosticato un disturbo mentale che non c’è) e relativa medicalizzazione (psicofarmaci compresi) di soggetti non clinici; 2. «inserimento di nuove categorie diagnostiche» dubbie, come la «sindrome psicotica attenuata», che sembra peraltro avere un basso potere predittivo rispetto allo sviluppo successivo di una sindrome psicotica vera e propria, e il «disturbo neurocognitivo lieve», diagnosticabile nella maggior parte degli anziani; oppure l’eliminazione del precedente criterio che impedisce di far diagnosi di «depressione maggiore» in presenza di un lutto (per cui sarà più facile diagnosticare come sindromi depressive, e quindi medicalizzare, alcune reazioni di lutto normali); 3. «minore attenzione al peso dei fattori psicologici, sociali e culturali» nella genesi e nell’espressione dei disturbi mentali; 4. «eccessiva polarizzazione medico-organicista», dal punto di vista sia teorico sia clinico


Secondo Gilberto Corbellini nel DSMV verrà abolita la dizione “schizofrenia paranoide”. Con il gruppo di psichiatri “Progetto psichiatria” abbiamo ultimato in questi giorni un articolo “Breivik e la diagnosi di schizofrenia paranoide” che secondo noi non solo esiste ma ha caratteristiche peculiari che la distinguono dalle altre forme della classica quadripartizione di Eugene Bleuler.


Da Il Sole 24 Ore del 22-03-2010, di Gilberto Corbellini

Articolo: Disturbi mentali, il catalogo è questo

Verso il nuovo manuale. L’associazione psichiatrica americana ha investito 25 milioni di dollari coinvolgendo 600 specialisti per ridisegnare la mappa delle patologie. Siamo vicini al varo finale. L’uscita prevista nel 2013

USA. Dopo undici anni di discussioni e un certo numero di falsi annunci dell’imminente pubblicazione, finalmente la fumata bianca.
Habemus DSM-V. o, quantomeno, si sa verso quali modifiche sono orientati i componenti della task force e dei 13 gruppi che lavorano, coordinati da David Kupfer e finanziati dalla American Association of Psychiatry (Apa), sulle categorie fondamentali delle diagnosi psichiatriche. Il 10 febbraio l’Apa ha pubblicato un draft del DSM-V richiedendo commenti e critiche da parte di tutti gli interessati entro il 20 aprile prossimo. Quindi nei prossimi tre anni, saranno organizzate tre fasi cliniche per testare la validità delle revisioni proposte e l’edizione definitiva sarà acquistabile nel maggio del 2013.
Il DSM o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, è il più diffuso e influente testo di psichiatria nel mondo occidentale. Sulla base di questo strumento, edito dall’Apa, si battezzano e si classificano le malattie mentali, ma soprattutto gli psichiatri e i neurologi diagnosticano e trattano i loro pazienti. Inoltre, le case farmaceutiche progettano e finanziano le sperimentazioni cliniche dei farmaci, e gli enti di ricerca pubblici decidono quali ricerche finanziare.

Ultimo, ma non per importanza, i sistemi sanitari o le compagnie di assicurazione pagano le cure che sono indicate come appropriate. Rappresentando la larghissima diffusione del DSM una fonte di incalcolabile guadagno economico per l’Apa, si comprende l’ingente investimento di 25 milioni di dollari per effettuare la revisione, a cui hanno concorso 600 psichiatri, e anche la decisione di pubblicare un’edizione che probabilmente lascerà insoddisfatti molti, ma che lancia nondimeno una serie di segnali inequivocabili sul cammino che sta percorrendo la psichiatria.
La storia del DSM, dall’I al V, è uno dei capitoli più affascinanti della storia della psichiatria, anzi della storia della medicina del Novecento in generale. Non solo perché è intellettualmente intrigante analizzare i ragionamenti che hanno portato dalle 106 malattie mentali descritte nelle 106 pagine del DSM-1 del 1952 ai 293 disturbi descritti in 886 pagine del DSM-IV del 1994. Ma per il fatto che si tratta di una finestra storica unica sulle difficoltà e i problemi, sia teorici sia pratici, che hanno incontrato i tentativi di fornire alla psichiatria una base scientifica. Cioè una metodologia diagnostica basata sull’eziologia del disturbo clinicamente rilevante, come è nel caso delle definizioni di malattia sviluppate dopo l’avvento della medicina sperimentale o scientifica. […]

L’unico trattamento efficace per superare una condizione di precarietà di natura epistemologica di cui soffre la psichiatria forse sarebbe un salutare pluralismo epistemologico, ispirato però da una rigorosa concezione naturalistica della malattia mentale. Gli avanzamenti delle neuroscienze stanno muovendo in questa direzione, consentendo di tornare a sfruttare euristicamente le teorie per ricondurre i disturbi del comportamento a quello che sono. Cioè alterazioni del funzionamento del cervello.
– Eliminazione di una serie di sottotipi di schizofrenia (paranoide, disorganizzata, catatonica, eccetera) e maggiore attenzione ai sintomi comuni come allucinazioni e disturbi del pensiero, nonché alla durata e gravità di tali sintomi, nella diagnosi dei disturbi psicotici.
– Introduzione di una diagnosi di depressione ansiosa mista.
– Riduzione da 12 a 5 dei disturbi della personalità. Sono rimasti: borderline, schizotipica, evitante, ossessivo-compulsiva e psicopatica/antisociale.
– Introduzione della categoria di sindromi di rischio, in modo da consentire agli psichiatri di identificare gli stadi precoci di gravi disturbi mentali, come le demenze o le psicosi. […]
– Introduzione della singola categoria diagnostica dei “disturbi autistici” in sostituzione delle attuali diagnosi alquanto indefinite di malattia autistica, malattia di Asperger, disturbo disintegrativo dell’infanzia, e disturbo pervasivo dello sviluppo.
– Introduzione della nuova categoria dei disturbi da dipendenza e simili, in sostituzione della categoria di dipendenza e abuso di sostante.
Questa opzione consente di differenziare il comportamento compulsivo di ricerca della droga dovuto alla dipendenza dalle risposte normali di tolleranzae astinenza.
– Introduzione della categoria delle dipendenze comportamentali, che al momento include solo il gioco d’azzardo, ma dove alcuni vorrebbero includere la dipendenza da internet.
– Aggiunta di una valutazione dimensionale della diagnosi, rispetto al criterio basato solo sulla presenza o assenza di un sintomo, per consentire agli psichiatri di valutare la gravità dei sintomi.


Psichiatria preventiva

Gli articoli di Allen Frances, interessanti come testimonianza del clima in cui vive la psichiatria americana, ovviamente non vanno presi per oro colato ,ma vanno letti in senso critico. La discussione potrebbe vertere su cosa si debba intendere per prevenzione che non credo si possa ridurre ad uno screening diagnostico di tipo descrittivo. L’eliminazione del DSMIV  e V potrebbe essere una misura preventiva importante perché costringerebbe a sviluppare strategie diagnostiche più adeguate. Non è vero quello che dice Allen Frances in un altro suo articolo che la pericolosità dei Mass Murderers non può essere prevista. Non può essere prevista con il DSM ma forse se noi ricorriamo ad una valutazione psicopatologica potremmo essere in grado di  individuare dei soggetti a rischio. In un contesto  socio culturale in cui non esiste una possibilità diagnostica per malattie gravi ma latenti  come la schizofrenia  i comportamenti psicotici prendono delle strade strane e si amplificano anche per l’effetto di fenomeni imitativi come testimonia l’epidemia di mass shooting negli States che si può seguire nei suoi allarmanti risvolti nei media anche in questi giorni.

Edition: U.S.

Preventive Psychiatry Can Be Bad for Our Health

Posted: 01/19/2012 3:58 pm
Submit this story

Preventive psychiatry may someday be of significant service in reducing the burden of human suffering — but only if it can be done really well. And the sad truth is that we don’t yet have the necessary tools. More people will be harmed than helped if psychiatry stretches itself prematurely to do what is currently well beyond its reach. That’s what is so scary about the unrealistic prevention ambitions of DSM-5, the new manual of mental disorders now in preparation and set to become official in 2013. DSM-5 proposes a radical redefinition of the boundaries of psychiatry, giving it the impossible role of identifying and treating mental disorders in their nascent stages before they have fully declared themselves. Tens of millions of people now deemed normal would suddenly be relabeled mentally disordered and subjected to stigma and considerable risks consequent to inappropriate treatment.

The model fueling the premature DSM-5 hopes for preventive psychiatry has been borrowed from general medicine. In recent decades, the threshold for defining illness has been progressively lowered. Medication is now given for blood pressures or blood sugars, for cholesterols or for levels of bone density that were previously considered well within normal limits. Preventive tests for breast and prostate cancer have been used widely for early detection leading to proactive surgical interventions.

It is ironic that psychiatry wants to jump on this bandwagon just when some of its seeming promise is fading — many previously-ballyhooed preventive medical and surgical procedures are losing their luster. As good as early intervention sounds in theory, in practice the gains afforded by preventive medication often don’t compensate for side effects. And preventive testing may result in more complications than benefits. The once highly-recommended routine testing for early prostate cancer has been abandoned because it is useless in saving lives and promotes unnecessarily-invasive treatments. And routine mammogram testing is now being restricted to a much narrower age range and offered at much less frequent intervals. If the blush is somewhat off preventive medicine, how much more caution is warranted in psychiatry, where the preventive efforts are much less feasible and the possible harm often greater?

All this said, there is no denying the seductive appeal and optimism generated by the prevention model. The storyline is that we can and should identify people destined to have mental disorders early in their course — before symptoms can cause grave distress or impairment. Then, we can intervene early with effective measures that may completely prevent the later development of their symptoms or at least reduce the total lifetime burden of illness. Once people actually get clearly sick, so the argument goes, their brains may be further damaged by the illness, their lives ruined by the secondary effects of having symptoms, and treatments may become less effective. So the secret is to strike before the iron is hot. Preventing symptoms early sounds a lot easier and more efficient than curing them later.

DSM-5 has suggested a number of new disorders intended to initiate the brave new world of early identification and preventive psychiatry. Psychosis risk is the putative prodrome of schizophrenia, minor neurocognitive is the prelude of dementia,and mixed anxiety/depression presages more clearly defined mood and anxiety disorders. DSM-5 would also dramatically reduce the thresholds of existing disorders, turning just two weeks of grief into major depression, normal distractability into attention deficit and the worries of every life into generalized anxiety disorder.

It simply won’t work, in my opinion. Three unavoidable preconditions must all be met before it will make any sense to so dramatically lower diagnostic thresholds in the service of preventive psychiatry. None of these can remotely be achieved, now or for the foreseeable future. First, the patients identified as prodromal must be at considerable risk of actually going on to develop the full-blown disorder. Predicting this precisely enough is currently completely impossible. For every new true “patient” identified correctly as really being at risk, there will be very many who will not progress and would do just fine if instead left to their own devices. Secondly, the preventive interventions must be effective. This has not been documented for any of the DSM 5 candidates. Antipsychotics given before disease onset don’t prevent schizophrenia, cholinesterase inhibitors don’t prevent dementia and time and placebo effect are by themselves so effective in curing many milder conditions that nothing else is necessary. Finally, the prevention must be safe — clearly not the case when most of the currently available real world interventions will consist of medications that have appreciable side effects and risky complications.

The risk/benefit ratio for treating the traditional and clearcut psychiatric disorders is extremely favorable. Most patients experience appreciable benefit and some are totally cured — so the risks that accompany any effective treatment are well worth taking. And once a psychiatric disorder does clearly declare itself, every effort should be made to treat it promptly, thoroughly and for however long it takes. The longer a disorder is allowed to fester or linger, the more impairing it is and more difficult to treat.

But the risk/benefit ratio for the preventive treatment of the proposed pseudo-patients defined by the new DSM-5 proposals tilts badly in the opposite direction — the risks remain just as high and are certainly not worth taking because the benefits are so minimal. The way things add up now is therefore crystal clear. All the possible benefits of preventive psychiatry are unproven and theoretical and off somewhere in the distant future. In contrast, the grave risks are already with us — children are currently getting way too much harmful medication given carelessly for very questionable indications.

And the risk/benefit ratio looks even worse when we consider who will be doing most of the preventive treatment of the new conditions suggested in DSM-5. Recent CDC statistics show that the overwhelming majority of prescriptions for psychiatric drugs are not written by psychiatrists and that most people taking psychotropic medication are never seen by any mental health professional. So although it would be psychiatry introducing the new DSM-5 diagnoses to be used in preventive psychiatry, it will be non-psychiatric physicians who will be assessing most of the patients and providing most of the treatment. Their decisions usually follow 7-minute visits and often reflect only limited training in psychiatric diagnosis and a casual acquaintance with the proper use of psychiatric medicine. Preventive psychiatry is a bad idea in the best of hands, it can be a menace in the worst — an additional excuse for furthering the current practice of wanton overmedication.

Will preventive treatment at least be unsullied by crass commercial interests? Hell no. I know the people preparing DSM-5 and have complete confidence in their sincerity — they are suggesting what I consider to be dangerous changes in the diagnostic system, but for the best intentioned reasons having nothing to do with shilling for drug companies. But the purity of their intentions won’t stop Big Pharma from licking its chops and aggressively exploiting the vast new markets opened by DSM-5. There are always many more potential customers with very mild illness (or no illness at all, suffering from just plain human unhappiness) than there are people with clearcut psychiatric disorders. My last piece warned that our country is already plagued by loose overdiagnosis and careless overtreatment. This has been tirelessly driven by ubiquitous drug company marketing — peddling psychiatric ills in order to help sell their overly-hyped and overpriced pills. Everyday distress transformed into mental disorder is a marketing dream come true.

What is the bottom line? While preventive psychiatry may eventually be the next great advance in our field, it is at least a decade away (and perhaps several decades). We will first need to develop accurate biological tests that require a much deeper understanding of mental disorder than is currently possible and also preventive treatments that are effective and safe. Because the premature new diagnoses introduced by DSM-5 would all cause more harm than good, they should be dropped before the manual becomes official. Preventive psychiatry is the wave of the future, but would be the bane of the present.

Allen Frances is a professor emeritus at Duke University and was the chairman of the DSM-IV task force.


Il DSM5:un disastro per la psichiatria americana


Il disastro delle torri gemelle

Il DSMV:un disastro per la psichiatria americana

Domenico Fargnoli

Allen J Frances professore emerito di psichiatria alla Duke University e coordinatore del team di esperti che nel 1994 realizzò il DSMIV a proposito dell’uscita dell’ultima versione, la quinta, ha parlato di “disastro”. Con riferimento all’ etimologia del termine il dis-astro si riferisce ad una calamità come avrebbe potuto essere la fine del mondo prevista dai Maya, dovuta ad influssi astrali negativi. Ora il DSM considerato nelle sue varie versioni una vera e propria Bibbia della psichiatria è stato scritto da persone che hanno un nome e cognome:su di loro ricade l’enorme responsabilità degli incalcolabili danni che potrebbero provocare alla salute mentale di centinaia di milioni se non di milardi di persone, le applicazioni pratiche di criteri senza fondamento scientifico. Ad esorcizzare o cancellare il senso di colpa relativo all’eventuale danno iatrogeno credo non possa bastare lil semplice scambio di eventi umani con eventi naturali, analogamente a quanto fanno gli schizofrenici, o il vanificare la ricerca delle cause nel fare riferimento all’oroscopo, al destino od all’ allineamento dei pianeti.

Come rivela l’uso di alcuni termini, impercettibilmente un vissuto catastrofico si è insinuato come un cavallo di Troia nella cittadella delle potenti lobbies dell’APA, rivelando una pericolosa linea di frattura nelle loro pseudocertezze ideologiche.


“Il testamento del dott. Mabuse” di Fritz Lang (1933). Uno psichiatra alla testa di una banda di criminali subisce l’influenza di un suo paziente psicoanalista affetto da schizofrenia paranoide. Il tema è attuale. La “morte” di Freud in America ha lasciato una pesante eredità che ha influenzato negativamente la psichiatria.

Le fantasticherie catastrofiche fanno parte del tessuto connettivo dell’immaginario nordamericano: dalla famosa trasmissione radiofonica del 1938 in cui Orson Welles annunciava la guerra fra i mondi, l’attacco alla terra da parte dei marziani, determinando reazioni di panico generalizzato,

La guerra dei mondi

La guerra dei mondi

alle produzioni cinematografiche come L’invasione degli ultracorpi diretto da Don Siegel nel 1956 o le più recenti come The day after tomorrow ( 2004) del regista Roland Emmerich o 2012 uscito nel 2009 sempre ad opera dello stesso regista, il terrore catastrofico, continuamente evocato ed esorcizzato, sembra essere il punto sensibile e dolente della psicologia collettiva statunitense. Ben aveva compreso questo aspetto Osama Bin Laden quando progettò l’attacco alle torri gemelle che, visto in televisione,sembrava una scena tratta da un film di fantascienza. A volte gli incubi o quelli che uno psichiatra potrebbe considerare deliri socialmente condivisi vengono tradotti da qualcuno in una tragica realtà con una enorme amplificazione dell’effetto terrifico..

Nel maggio 2013 uscirà la nuova versione riveduta e corretta del DSM5 il famoso manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali : anche senza far ricorso all’astrologia è stato previsto che per la psichiatria americana sarà una vera e propria catastrofe annunciata.NEWS_91336 Secondo Allen J Frances il momento attuale che coincide con la definitiva approvazione ed imminente edizione del manuale, è il peggior momento nella sua pratica pluridecennale di studio, insegnamento e di ricerca clinica in psichiatria: egli invita i pazienti, i medici di base e la stampa, nonché ovviamente gli psichiatri a non dare credito ad una pubblicazione che secondo lui, non ha credibilità scientifica e che può indurre numerosi e gravi errori diagnostici estremamente lesivi della salute degli individui a causa di prescrizioni farmacologiche del tutto inutili. Le nuove diagnosi in psichiatria potrebbero essere più pericolose dei nuovi farmaci poichè influenzano il fatto che milioni di persone siano sottoposte o meno all’azione di droghe psicotrope spesso da medici non specialisti dopo un breve colloquio . L’introduzione di nuove diagnosi dovrebbe essere fatta prestando ad esse la stessa attenzione per la salute dei pazienti che viene riservata alla introduzione di nuovi farmaci. Tutte le nuove categorie diagnostiche introdotte, da quelle che riguardano gli abusi alimentari (il Binge eating disorder in cui rientrerebbero tutti quelli che amano fare baldoria), la dipendenza da internet (Internet use gaming disorder che interesserebbe milioni di giovani) o lo spettro autistico ( Autism spectrum disorder in cui viene d’ora in avanti inclusa, scomparendo come entità autonoma la sindrome di Asperger) estendono a dismisura il raggio della patologia per la tendenza ad individuare la presenza di sintomi in aree pericolosamente contigue alla “normalità”. Molti sono gli aspetti più controversi del nuovo DSM5 ,per es. adottare la terminologia Pedophilic disorder . La parola “disordine” o “disturbo” che dir si voglia non può minimamente rendere conto della gravità della patologia in questione considerata tale solo se le fantasie e gli impulsi sessuali o i comportamenti provocano disagio (sic!) clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale o lavorativa come si diceva già a partire dal DSMIV. Questa impostazione ha come conseguenza che verrebbero diagnosticati come pedofili solo quelli che provano “disagio” cioè senso di colpa ,mentre i soggetti più gravi, completamente anaffettivi e che quindi non si alterano passerebbero per normali. La tendenza a scambiare l’anaffettività con la normalità la ritroviamo nella decisione, che potrebbe permanere nel DSM5 a meno di un ripensamento dell’ultimo momento, di confondere il dolore provocato da un lutto recente con una depressione clinica. Il dolore da lutto escludeva nel DSMIV la depressione mentre nella nuova edizione le due situazioni potrebbero sovrapporsi. Indipendentemente da quale esito abbia la controversia nata dalla contestazione di numerosi editorialisti e prestigiose riviste scientifiche, essa la dice lunga sulla impostazione ideologica degli psichiatri americani che considerano la schizoidia, cioè una condizione di insensibilità, come l’assetto ideale della normalità. Le ricadute però di tale concezione sono notevoli: ogni anno muoiono negli States qualcosa come 2,5 milioni di persone che lasciano un numero ancor più grande di loro cari in uno stato di prostrazione e di lutto: se questa condizione si protrae per più di due settiamane i sopravvissuti corrono il rischio di vedersi diagnosticato, soprattutto dai medici di base, uno stato depressivo con grande soddisfazione, soprattutto economica delle case farmaceutiche. Nella concretezza della pratica medica il falso positivo della diagnosi di depressione nel lutto genera situazioni che appaiono paradossali oltre ad equivalere, solo alla luce del buon senso, come ammissione di totale incompetenza.

La psichiatria americana è del tutto incapace di far fronte a gravi situazioni psicotiche come per es, quella del mass murderer Adam Lanza la cui schizofrenia non è stata diagnosticata e trattata adeguatamente . Si medicalizza il lutto fisiologico e non ci si accorge e non si trattano forme psicotiche evidenti. Il cosidetto mass shooting è diventato quasi epidemico, una sorta di drammatizzazione inconsapevolmente ripetuta dell’immagine di una società iperrazionale e violenta ( 62000 morti in pochi anni per ferite di armi da fuoco) che storicamente è stata eretta sul razzismo e sullo sterminio sistematico delle popolazioni indigene. L’ideologia della guerra che vede gli Usa impegnati in conflitti ingiusti ed inutili, è all’origine di un’emergenza psichiatrica nelle forze armate: solo nel 2012 si sono tolti la vita.295 soldati.

A tutta questa drammatica situazione si risponde con una manuale creato in base alla logica di rafforzare i potentati accademici, che sembrano molto lontani dalla vita reale e conseguire un utile economico a tutto vantaggio dell’industria farmaceutica.

Secondo Frances le motivazioni che hanno portato alla stesura del DSM5 non sono però solo d’ordine economico , riconducibili ad un banale conflitto di interessi per i revisori che hanno ricevuto compensi dalle case farmaceutiche. Il conflitto di interessi sarebbe, per lo scienziato soprattutto “intellettuale” individuabile nella naturale propensione di esperti altamente specializzati a valorizzare le proprie idee guida, ad espandere le aree di ricerca non tenendo conto delle ricadute pratiche a livello clinico per I malcapitati pazienti.

Forse però non bisogna sottovalutare che l’APA ha investito ben 25milioni di dollari nel DSM5 e dato che la precedete edizione è stato un best seller di proporzioni planetarie ci si aspetta anche questa volta di ricavare enormi profitti dalla pubblicazione senza considerare gli effetti collaterali della ricaduta di popolarità e prestigio da parte del team di revisori, anch’essi in ultima analisi monetizzabili.

Anche se le critiche del professore Frances appaiono in parte motivate esse però non diminuiscono la sua responsabilità nel disastro annunciato.

Proprio lui è stato infatti il principale artefice del DSMIV dando il via a ciò che oggi appare come un’apocalisse psichiatrica: è doveroso ricordare che il Manuale nell’edizione del 1994 è stato etichettato “scienza spazzatura” in un sondaggio internazionale di esperti eseguito in Inghilterra nel 2001, oltre che essere stato votato una delle dieci pubblicazioni psichiatriche peggiori del millennio. E’ falso quindi che ci sia una sostanziale differenza qualitativa fra il DSMIII e IV in quanto già in quest’ultimo era stata denunciata la perdita della validità della diagnosi a favore della loro attendibilità: un gruppo di psichiatri si mette d’accordo su una lista di comportamenti atipici e sul fatto che costituiscano un disturbo mentale . La creazione di nuove categorie è allora una specie di gioco da salotto priva di qualunque validità scientifica anche se dotato di attendibilità cioè viene condiviso da un gran numero di esperti: trasportato nel mondo della pratica clinica reale questo procedimento è tout court una truffa.

Come si vede AllenJ Frances appare poco attendibile quando non solo proclama la sua ateoreticità ma pretende di aver superato la confusione delle diagnosi imperante nella psichiatria prima del DSMIV dovuto in gran parte alla massiccia presenza della psicoanalisi freudiana in America.

C’ è una precisa continuità storica ed ideologica fra la truffa freudiana che sottoponeva ad analisi dei pazienti senza voler e poter essere una cura e il DSM nelle sue varie versioni che propone criteri diagnostici basati su assunti pseudoscientifici, come quelli della natura genetica della schizofrenia , solo per fare un esempio, ma molto utili per essere pagati dalle assicurazioni di malattia.

Come i feudiani consideravano tutti gli esseri umani potenziali portatori di malattia mentale in quanto in ciascuno sarebbe stato presente un inconscio naturalmente perverso e un’ideazione schizofrenica come quella dei sogni, così l’APA con il DSM5 vede oggi nella normalità uno stato potenziale di malattia: per la psicoanalisi, la malattia mentale ubiquitariamente presente nell’essere umano era latente nell’inconscio. Quest’ultima oggi viene individuata invece nella coscienza e nel comportamento delle cosiddette persone normali che abbiamo per es la sventura di un lutto ed incappino nei lacci delle categorie diagnostiche del DSM.

Personalmente quindi mi atterrò alle indicazioni di AllenJ Fances: boicotterò in tutti I modi possibili il DSM5 aggiungendo comunque che ho fatto lo stesso con il DSM III e IV. Come non ho creduto alla fine del mondo dei Maya così non credo che il fallimento del DSMV sia un evento particolarmente significativo nelle vicende della psichiatria contemporanea nonostante tutto il battage pubblicitario nei mass media. La vera partita del futuro della psichiatria , secondo la mia esperienza e formazione, si gioca su tutt’altro campo: nella mia pratica clinica continuerò ad utilizzare la classificazione delle malattie mentali presente già nella grande produzione teorica della psicopatologia del 900, a partire da Jaspers ,Eugen Bleuler, Minkowsky, Kurt Schneider, Barison. A mio avvisafe_imageso solo la revisione critica che Massimo Fagioli a partire dalla seconda metà del secolo scorso ha operato sulle categorie diagnostiche di derivazione psicopatologica ci consente un inquadramento corretto della natura dei processi patogenetici che dobbiamo affrontare nell’ambito della psicoterapia. La teoria della nascita ha completamente trasformato le tradizionali impostazioni teoriche relative alla genesi della malattia mentali. A partire d Esquirol lungo tutto l’arco dell’ottocento e del novecento fino ad oggi ( l’ultimo esempio è quello di Rita Levi Montalcini) si è pensato che la malattia mentale fosse legato ad un deficit di razionalità ed ad un affievolimento della capacità di sintesi della coscienza. La regressione avrebbe liberato gli automatismi dell’inconscio e reso manifesta un’ ideazione non consapevole considerata naturalmente psicotica. Oggi noi sappiamo che il nucleo generatore della malattia mentale risiede non nella cocienza ma in uno specifica attività inconscia, la pulsione di annullamento, individuata storicamente da Fagioli: essa non è una dotazione naturale con la quale ciascuno di noi nasce ma deriva da un fallimento dei rapporti interumani. Originariamente la pulsione di annullamento scaturisce da una inadeguatezza, comunque si configuri, della relazione madre bambino che incide sulla vitalità di quest’ultimo a partire dalla nascita.

Soltanto l’individuazione del nucleo generatore che è responsabile della peculiare forma che assume la malattia mentale ci consente di cogliere anche quanto non è immediatamente visibile e registrabile e di formulare diagnosi non solo attendibili ma soprattutto valide e motivate .Di questo stesso parere , pur in un quadro di riferimento teorico differente, sono autori internazionalmente conosciuti come lo statunitense Louis A.Sass e Joseph Parnas dell’Università di Copenaghen: secondo quest’ultimo solo un miglioramento delle conoscenze psicopatologiche può far fronte alla reificazione delle categorie diagnostiche presente nelle varie versioni del DSM, la Bibbia americana della psichiatria.