The Magical Healing Power Of Caring and Hope in Psychotherapy
Posted: 07/06/2015 2:10 pm EDT Updated: 07/06/2015 2:59 pm EDT

There are three consistent research findings that should make a world of difference to therapists and to the people they treat.

First, psychotherapy works at least as well as drugs for most mild to moderate problems and, all things being equal, should be used first.

Second, a good relationship is much more important in promoting good outcome than the specific psychotherapy techniques that are used.

Third, there is a very high placebo response rate for all sorts of milder psychiatric and medical problems.

This is partly a time effect — people come for help at particularly bad times in there lives and are likely to improve with time even if nothing is done. But placebo response also reflects the magical power of hope and expectation. And the effect is not just psychological — the body often actually responds to placebo just as it would responded to active medication.

These three findings add up to one crucial conclusion — the major focus of effective therapy should be to establish a powerfully healing relationship and to inspire hope. Specific techniques help when they enhance the primary focus on the relationship, they hurt when they distract from it.

The paradox is that therapists are increasingly schooled in specific techniques to the detriment of learning how to heal. The reason is clear — it is easy to manualize technique, hard to teach great healing.

I have, therefore, asked a great healer, Fanny Marell a Swedish social worker and licensed psychotherapist, to share some of her secrets.

Ms Marell writes: “Many therapists worry so much about assessing symptoms, performing techniques, and filling out forms that they miss the wonderful vibrancy of a strong therapeutic relationship.

Thinking I can help someone just by asking about concerns, troubles, and symptoms is like thinking that I can drive a car solely by looking in the rear view mirror. Dreams, hopes, and abilities are seen out of the front window of the car and help us together to navigate the road ahead. Where are we going? Which roads will you choose and why? It surely will not be the same roads I would take — we are different — we have to find your own best direction.

If we focus only on troubles and diagnosis, we lose the advantage of capitalizing on the person’s strengths and resources. If I am to help someone overcome symptoms, change behaviors, and climb out of difficult situations, I need to emphasize also all the positives he brings to the situation. Therapy without conversations about strengths and hopes is not real therapy.

And often most important: Does the patient have a sense of humor? Laugh together! Be human. No one wants a perfect therapist. It is neither credible nor human.

Symptom checklists and diagnoses play a role but don’t give me no understanding of how this person/patient understands his world and her troubles.
And don’t drown in manuals, missing the person while applying the technique.

People come to me discouraged and overwhelmed — their hopes and dreams abandoned. Early in our time together, I ask many detailed questions about how they would like life to change. What would you do during the day? Where would you live? What would your relationship to your family be like? What would you do in your spare time? How kind of social circle wood you have? By getting detailed descriptions I get concrete goals (eg I want to go to school, I want to argue less with my parents, spend more time with friends).

Almost always, working with the family is useful; sometimes it is absolutely necessary. What would be a good life for your child? How would it affect you?

Sometimes are dreams are big, perhaps even too extravagant; sometimes they are small and and perhaps too cautious. But dreams always become more realistic and realizable when they are expressed. Sharing a dream and making it a treatment goal helps the person make a bigger investment in the treatment, and to take more responsibility for it. He becomes the driver and the therapist may sit in the back seat.”

Because my first conversation is not just about symptoms and troubles, we start off on a basis of realistic hope and avoid a negative spiral dominate only by troubles. Problems have to be faced, but from a position of strength, not despair and helplessness.

Having a rounded view of the person’s problems and strengths enriches the therapeutic contact and creates a strong alliance.

Thanks, Ms. Marell, for terrific advice. Some of the best natural therapists I have known have been ruined by psychotherapy training — becoming so preoccupied learning and implementing technique that they lost the healing warmth of their personalities.

Therapy should always be an exciting adventure — an intense meeting of hearts and minds. You can’t learn to be an effective therapist by reading a manual and applying it mechanically.

I would tell therapists I supervised never to apply what we discussed to their next session with the patient, lest they would always be a week behind. Therapy should be informed by technique, but not stultified by it.

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monomaniaca

Qual è il punto di vista dello psichiatra sull’imputabilità penale ?

L’art. 85 del Codice Penale stabilisce che “nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile”. Al secondo comma poi precisa che “E’ imputabile chi ha la capacità di intendere e volere”.

Art 42 nessuno può essere punito se il fatto non viene commesso con coscienza o volontà. Reato doloso quando ci è rappresentazione dell’evento e volontà che questo venga posto in essere

Art. 90 Stati emotivi o passionali.Gli stati emotivi o passionali non escludono ne’ diminuiscono l’imputabilita’

Collocare la concezione dell’imputabilità nel codice di procedura penale italiano nel suo contesto storico nel quale è stato redatto :1929-30

La psiche umana veniva concepita, dai legislatori fascisti, come l’insieme di tre facoltà Intelletto,volontà, sentimento. I sentimenti e gli affetti erano considerati ininfluente ai fini della determinazione dell’imputabilità.

L’intelletto e volontà erano per il guardiasigilli Alfredo Rocco completamente determinati dalla coscienza e dalla ragione. Una memoria storica :

Esquirol, protagonista con Pinel della prima rivoluzione psichiatrica nei primi dell’ottocento,  nel suo libto “Le passioni” (1805) affermava << le passioni sono in costante rapporto con l’alienazione>>. Esse avrebbero causao lo sconvolgimento delle facoltà intelletuali, offuscando la ragione e costituendo ,nella monomania omicida l’impulso irresistibile ad uccidere. I monomaniaci omicidi non venivano comunque considerati imputabili. L’eccesso di passionalità infatti avrebbe provocato l’alienazione   della volontà. Un concetto analogo a quello di Equirol, lo troviamo in Freud quando sosteneva che negli schizofrenici è presente un eccesso di libido.

La volontà come facoltà psichica distinta dall’intelletto veniva messa al centro dell’attenzione dai giuristi fascisti. Il Guardiasigilli Rocco nel 1929 affermava, << non si può concepire una volontà senza causa, una volontà senza motivi, una volontà come un «fiat» che nasca dal nulla, una volontà come mero arbitrium indifferentiae. La volontà umana non si sottrae […] alla legge di causalità che governa tutti i fenomeni. Ma c’è differenza tra causalità e causalità, tra determinazione e determinazione. C’è un determinismo fisico o meccanico, che governa i movimenti fisiologici del corpo, agendo come stimolo; e poi c’è il determinismo psicologico che è determinazione secondo cause psicologiche, cioè motivi coscienti, che determinano la volontà umana. >>

In questo passaggio si fa riferimento al famoso apologo dell’asino del filosofo francese medioevale   Buridano che a sua volta riprendeva un tema del “De coelo” di Aristotele : la libertà di scelta, il cosidetto liberum arbitrium indifferentiae, non può avere un fondamento razionale perché la situazione ipotizzata nell’esperimento mentale di Buridano, l’asino che di fronte a due sacchi di biada uguali non sa scegliere e muore di fame dimostra   che la libertà concepita come realtà della coscienza, va incontro ad un blocco, ad un’impasse paradossale.

Bisogna capire invece se esista ciò che il guardiasigilli Rocco negava: una volontà senza causa apparente, senza motivi, una volontà come un fiat che nasca dal nulla. Il nulla è un concetto filosofico astratto, vedi per esempio Heiddeger e Sartre.

Gli psichiatri, nella loro ricerca sulla realtà umana hanno scoperto che ci può essere una volontà che nasce più che dal nulla dalla pulsione di annullamento, un’attività psichica che cancella gli affetti legati al mondo umano. E’ la volontà di potenza di Nietszche , dei nazisti e degli schizofrenici. La volontà, la spinta all’azione legata alla pulsione di annullamento che non è cosciente , cancella la possibilità di essere liberi, cioè umani nella relazione con altri esseri umani. La pulsione di annullamento rivolta verso la realtà umana determina nel sosggetto agente un’ anaffettività per cui si può uccidere cento uomini come si schiacciano delle formiche. La volontà, la spinta all’azione si collega, nel caso dell’annullamento,  ad un delirio più o meno nascosto cioè alla percezione delirante. Kant aveva sostenuto che la libertà è l’adeguamento razionale alla norma morale: solo chi segue quest’ultima è libero mentre il delinquente sarebbe stato schiavo del suo vizio.

Come afferma Massimo Fagioli, la libertà è l’obbligo di essere esseri umani cioè di ricreare la propria nascita ed il primo anno di vita. Così come non esiste “il male radicale”, l’uomo concepito da Kant come un “legno storto”, così non esiste la libertà di uccidere. Non si può considerare “sano di mente” chi ha l’onnipotenza di pensare di poter disporre a proprio piacimento della vita altrui.

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Su Segnalazioni di Iannaco i video con le registrazioni del convegno

Firenze. Sala Vanni-Piazza del Carmine 19 30 Maggio 2015 ore 10

Pinel libera i furiosi dalle catene

Su cosa verte il convegno “La psicoterapia delle psicosi e le istituzioni psichiatriche” promosso dalla rivista “Il sogno della farfalla” (L’Asino d’oro)? Il tema si lega a quanto detto nell’intervista a Left n° 7 2015 rilasciata da Massimo Fagioli a Donatella Coccoli dal titolo “Il problema è la cura non le mura”. Parafrasando liberamente si potrebbe dire: qual’è il rapporto fra la cura cioè la psicoterapia e le istituzioni psichiatriche? Si può rispondere con un brevissimo excursus storico .

Fin dalla sua nascita, alla fine del settecento, la psichiatria è oscillata fra opposte polarità: da una parte il gesto liberatorio di Pinel che abolì l’uso gotico delle catene di ferro, dall’altro la segregazione, la reclusione del “trattamento morale”. Si liberava il malato da ceppi medioevali per richiuderlo nelle gabbie della ragione illuministica. Jean Etienne Dominique Esquirol allievo di Pinel considerava les maisons des aliénès   uno strumento di guarigione. L’istituzione manicomiale e la segregazione che comportava era considerata il più potente agente terapeutico. La segregazione basandosi su principi umanitari avrebbe avuto un valore terapeutico. Si credeva che l’isolamento, misura sia carceraria che manicomiale, avrebbe prodotto una tabula rasa su cui innestare nuovi principi morali. In contrasto con la prima rivoluzione degli alienisti la psichiatria dagli anni 60-70 del secolo scorso ha tentato di contrapporre la liberazione alla segregazione e all’esclusione attraverso la critica delle istituzioni totali. Non solo sociologi come Erving Goffman ma anche psicoanalisti come Elliot Jacques o P.C Racamier hanno mostrato come l’istituzione potesse essere contemporaneamente l’effetto e la causa della psicosi. La critica non era riuscita ad andare a fondo: per esempio Otto Kenberg negli anni 90 parla di paranoia delle istituzioni ma ritiene, per un pregiudizio freudiano, che i grandi gruppi delle comunità terapeutiche possano in quanto tali, favorire la regressione agendo contro la cura. In italia si era giunti, con la 180, a svuotare i manicomi diventati luoghi di pura carcerazione e disumanizzazione. L’intento segregativo   di Esquirol , fallito il trattamento morale, si era trasformato in una mostruosità mano a mano che si consumava la degenerazione progressiva   dei valori illuministici. La psichiatria incapace di progredire oltre la razionalità, accecata dalla psicoanalisi freudiana ed infettata dal pensiero di Heidegger ,di Sartre, di Foucault ha trovato allora la geniale soluzione di segare il ramo su cui era seduta. Si crea il mito della liberazione non solo come abbattimento delle mura manicomiali ma come abolizione del concetto stesso di malattia mentale. La liberazione rischia di diventare indiscriminata: la pericolosità del malato di mente è considerata solo un fenomeno reattivo alla violenza dell’istituzione, come per Milos Forman nel suo film del 1975 Qualcuno volò sul nido del cuculo; fenomeno reattivo, quindi comprensibile e non assurdo, “senza motivo” cioè intrinseco allo sviluppo di alcune forme di delirio.

Qualcuno volò sul nido del cuculo. Milos Forman 1975

A livello collettivo si diffonde una mancanza di consapevolezza: la malattia c’è ma si crede o si fa finta di credere che non ci sia. La storia passata e recente ci insegna che la liberazione del malato a cui non fa seguito la liberazione dalla malattia ripristina nuove forme di segregazione: negli USA lo svuotamento dei manicomi negli anni 70, grazie agli psicofarmaci ha fatto si che un milione e trecentomila persone con problemi psichici si trovi oggi in carcere. In Italia il carcere non solo è il principale contenitore di soggetti con le più svariate patologie psichiatriche ma un attivo produttore e amplificatore di quest’ultime. Schizofrenici, autori di efferati delitti sono sottoposti come unico trattamento morale alla carcerazione in un contesto in cui tutti assumono psicofarmaci. Carcere e manicomio si passano il testimone figli entrambi dell’Illuminismo.

La liberazione dalla malattia mentale va ottenuta attraverso un percorso di cura e di ricerca che parta da una teoria sulla realtà non cosciente dell’essere umano. Abbiamo imparato che la ragione da sola non può che controllare, segregare e punire non certo curare. La ragione poi, quando diventa coscienza lucida e anaffettiva è schizofrenica: uccide senza motivo.

La cura va intesa come ricreazione della nascita e del primo anno di vita quando si forma l’identità dell’essere umano : essa può svolgersi anche attraverso le istituzioni perché il loro ruolo nel trattamento è determinato dagli psichiatri e dalla loro formazione. L’istituzione, fatta da persone, non è naturalmente e originariamente violenta o perversa. Lo diventa se il malato è ritenuto incurabile o incomprensibile: in tal caso egli viene oggettivato nell’azione distruttiva della realtà istituzionale. L’istituzione, carcere, manicomio, OPG, REMS ma anche servizio territoriale che sia ,al di là degli scopi dichiarati, può essere l’espressione di un’ideologia razionale e religiosa, la quale annulla l’identità umana.

Curare la psicosi “fuori” dalle istituzioni psichiatriche, ha il senso, allora, di opporsi non certo all’istituzione in se stessa ma alle sue degenerazioni ideologiche, a una cultura e una mentalità che è quella della psichiatria del vari DSM che ha portato a un’inflazione diagnostica e a un incremento esplosivo nell’uso di psicofarmaci. Il discorso è ancora più complesso quando, si renda necessario smascherare il falso giudizio di Freud e di Bleuler, che ritengono le psicosi un’irruzione del sogno nella vita reale. Che dire del nazismo di Heidegger e della sua filosofia senza fondamento che ha ispirato tanta psicopatologia? Qual’e,dobbiamo chiederci, l’origine del “corpo vissuto” che il filosofo tedesco ha annullato con l’ idea di nascita come, deieizione cioè Geworfenheit? Per rispondere la Psichiatria, che fa riferimento alla teoria della nascita di Massimo Fagioli, ha   individuato un nuovo metodo   di ricerca che evita il riduzionismo biologico e ci consente di non scindere la mente dal corpo. Questi e altri temi connessi, come quelli dei problemi relativi alla gestione di servizi pubblici e comunità terapeutiche o quelli inerenti al trattamento integrato che utilizza anche gli psicofarmaci oltre la psicoterapia, quelli degli scenari che si aprono con la chiusura degli OPG verranno affrontati   dagli   psichiatri della rivista Il sogno della farfalla.

Domenico Fargnoli-Andrea Masini